Aanmeldingsformulier lidmaatschap

Met dit formulier kunt u zich opgeven voor het lidmaatschap van de vereniging.

	Mevr. Dhr.
Naam:		Voorletters:
Straat & huisnummer:
Postcode:		Woonplaats:
Geboortedatum
Telefoon:		e-mail:
	Gewoon lid Jeugdlid (tot 16 jaar) Buitengewoon lid Gezinslid Donateur

Bij minderjarigen zijn de naam en de handtekening van een ouder vereist. Voor die handtekening moet dit formulier worden afgedrukt en per post worden opgestuurd naar de Ned. Ver. van PD Patiënten, Postbus 31157, 6503 CD Nijmegen.
Naam ouder:		Handtekening:
Betaling: Ik machtig hierbij, tot wederopzegging, de Nederlandse Vereniging van Posttraumatische Dystrofie Patiënten de jaarlijkse contributie af te schrijven van mijn bankrekening
Rekeninghouder:		Rekening:
U bent niet verplicht om het volgende in te vullen. Het is voor de vereniging prettig om een beroep te kunnen doen op deskundigheden die leden hebben. Als wij u mogen benaderen voor hulp of advies vul dat dan s.v.p. in. Het kan te maken hebben met uw beroep, hobby, opleiding of vaardigheden.
Ik mag benaderd worden als het landelijk bestuur behoefte heeft aan:

Posttraumatische Dystrofie