Aanmeldingsformulier lidmaatschap

Met dit formulier kunt u zich opgeven voor het lidmaatschap van de vereniging. Ik geef hierbij toestemming om in het kader van de privacywet, mijn persoonsgegevens te verwerken.

Mevr.    Dhr. 

  Gewoon lid 
  Jeugdlid (tot 16 jaar) 
  Buitengewoon lid 
  Gezinslid 
  Donateur 

Bij minderjarigen zijn de naam en de handtekening van een ouder vereist. Voor die handtekening moet dit formulier worden afgedrukt en per post worden opgestuurd naar de Patiëntenvereniging CRPS, Postbus 31157, 6503 CD  Nijmegen.

Betaling: Ik machtig hierbij, tot wederopzegging, de Patiëntenvereniging CRPS de jaarlijkse contributie af te schrijven van mijn bankrekening.

U bent niet verplicht om het volgende in te vullen.
Het is voor de vereniging prettig om een beroep te kunnen doen op deskundigheden die leden hebben. Als wij u mogen benaderen voor hulp of advies vul dat dan s.v.p. in. Het kan te maken hebben met uw beroep, hobby, opleiding of vaardigheden.

Ik mag benaderd worden als het landelijk bestuur behoefte heeft aan:

Om contact te kunnen onderhouden met de Patiëntenvereniging Complex Regionaal Pijn Syndroom vermeld ik op dit formulier mijn persoonsgegevens. De persoonsgegevens worden gebruikt in overeenstemming met het privacybeleid van de vereniging.

Tekst grootte aanpassen