Aanmeldingsformulier Congres
CRPS van perifeer tot centraal
op 6 oktober 2018 in Lunteren

 

Met dit formulier kunt u zich aanmelden voor het congres CRPS van perifeer tot centraal op zaterdag 6 oktober 2018 te Lunteren.   Aanmeldingen a.u.b. vóór 15 september 2018 versturen.

De bijeenkomst is gratis toegankelijk voor leden. Partners/begeleiders en niet-leden betalen € 15,- p.p. Aanmelden is voor iedereen verplicht.

Lid nr.:   Geen lid: 
    
Naam:   Mevr.    Dhr. 
Straat:   Huisnr.:    
Plaats:   Postcode:
E-mail:  
Rolstoelgebruiker:  
Wil gebruik maken van de pendeldienst om:   9:40 u.:    10:10 u.:    niet: 
De pendeldienst is niet geschikt voor rolstoelgebruikers.
    
Invullen voor een partner/begeleider:
Naam:   Mevr.    Dhr. 
Adres a.u.b. invullen als het anders is dan het adres hierboven.
Straat:   Huisnr.:    
Plaats:   Postcode:
  
Dieet (invullen indien van toepassing):
Deelname
Deelname is gratis voor leden. Partners/begeleiders en niet-leden betalen € 15,- p.p.
Indien van toepassing moet dit bedrag worden overgemaakt op rekening NL82 INGB0005511733 t.n.v. Patiëntenvereniging CRPS.

Om contact te kunnen onderhouden met de Patiëntenvereniging Complex Regionaal Pijn Syndroom vermeld ik op dit formulier mijn persoonsgegevens. De persoonsgegevens worden gebruikt in overeenstemming met het privacybeleid van de vereniging.

                                  
Tekst grootte aanpassen