Posttraumatische Dystrofie

Nederlandse Vereniging van Posttraumatische Dystrofie Patiënten

Aanmeldingsformulier Algemene Ledenvergadering 2010

 

Met dit formulier kunt u zich aanmelden voor de Algemene Ledenvergadering en Landelijke Contactdag op zaterdag 10 april 2010 te Lunteren.   Aanmeldingen a.u.b. vóór 29 maart 2010 versturen.

De bijeenkomst is toegankelijk voor leden en hun partners/begeleiders. De toegang is gratis, inclusief de lunch, maar aanmelden is verplicht.

Niet-leden mogen zich ook aanmelden, maar moeten dan aan de balie lid worden tegen betaling van de jaarcontributie ad. € 20,42. Aan de balie is alleen contante betaling mogelijk.

Lid nr.:   Geen lid: 
    
Naam:   Mevr.    Dhr. 
Straat:   Nr.:
Plaats:   Postcode:
Rolstoelgebruiker:  
    
Invullen voor een partner/begeleider:
Naam:   Mevr.    Dhr. 
Adres a.u.b. invullen als het anders is dan het adres hierboven.
Straat:   Nr.:
Plaats:   Postcode:
  
Neemt deel aan het ochtendprogramma Algemene Ledenvergadering met       personen.
Neemt deel aan de lunch met       personen.
Neemt deel aan het middagprogramma Landelijke Contactdag met       personen.
Kosten voor de lunch
Deelname aan de lunch is gratis voor leden én voor hun partners/begeleiders.
Het volgende moet worden ingevuld door deelnemers die géén lid zijn, en ook geen partner/begeleider van een lid, want in dat geval bedragen de kosten voor de lunch € 8,50 p.p.

Hierbij machtig ik, eenmalig, het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Posttraumatische Dystrofie Patiënten om de kosten voor de lunch voorafgaand aan het bijwonen van de Landelijke Contactdag (middagprogramma) ad €       (aantal personen ×€8,50) af te schrijven van bank/giro nummer: