Aanmeldingsformulier Landelijke Contactdag en Algemene Ledenvergadering op 14 april 2018 in Lunteren

 

Met dit formulier kunt u zich aanmelden voor de Landelijke Contactdag en Algemene Ledenvergadering op zaterdag 14 april 2018 te Lunteren.   Aanmeldingen a.u.b. vóór 31 maart 2018 versturen.

De bijeenkomst is toegankelijk voor leden en hun partners/begeleiders. De toegang is gratis, inclusief de lunch, maar aanmelden is verplicht.

Lid nr.:   Geen lid: 
    
Achternaam:   Mevr.    Dhr. 
Straat:   Huisnr.:    
Plaats:   Postcode:
Rolstoelgebruiker:  
    
Invullen voor een partner/begeleider:
Achternaam:   Mevr.    Dhr. 
Adres a.u.b. invullen als het anders is dan het adres hierboven.
Straat:   Huisnr.:    
Plaats:   Postcode:
  
Neemt deel aan het ochtendprogramma met:
   personen.
Neemt deel aan de lunch met:
   personen.
Dieet (invullen indien van toepassing):
Neemt deel aan het middagprogramma met:
   personen.
Deelname aan de lunch
Deelname aan de lunch is gratis voor leden én voor hun partners/begeleiders.
De volgende bankmachtiging moet worden ingevuld door deelnemers die géén lid zijn, en ook geen partner/begeleider van een lid, want in dat geval bedragen de kosten voor de lunch € 18,50 p.p. Voor deze kosten is de bankmachtiging bedoeld.

Deelname aan de ochtend en/of middag
Deelname aan de ochtend en/of middag is gratis voor leden én voor hun partners/begeleiders.
De volgende bankmachtiging moet worden ingevuld door deelnemers die géén lid zijn, en ook geen partner/begeleider van een lid, want in dat geval bedragen de kosten voor het bijwonen van ochtend en/of middag  € 5,00 p.p. Voor deze kosten is de bankmachtiging bedoeld.

Deelname voor niet-leden
Indien u zich op de dag zelf aan de balie als lid inschrijft tegen contante betaling van € 25,00 hoeft u geen deelnemerskosten te betalen. U kunt aan de inschrijfbalie alleen contant betalen. Wanneer u dit wilt doen hoeft u uiteraard niet onderstaande machtiging in te vullen.

Bankmachtiging (niet voor leden en hun partners/begeleiders)
Hierbij machtig ik, eenmalig, het bestuur van de Patiëntenvereniging CRPS om het bedrag voor de lunch en/of het bijwonen van de ochtend en/of middag op de Landelijke Contactdag / Algemene Ledenvergadering 14 april te innen.
(aantal personen × € 18,50 invullen) €    
en/of de kosten voor bijwonen van het programma
(aantal personen × €5,00 invullen )  €     
af te schrijven van IBAN nummer:      

 
                                  
Tekst grootte aanpassen