Aanmeldingsformulier Landelijke Contactdag en Algemene Ledenvergadering op 8 april 2017 in Lunteren

 

Met dit formulier kunt u zich aanmelden voor de Landelijke Contactdag en Algemene Ledenvergadering op zaterdag 8 april 2017 te Lunteren.   Aanmeldingen a.u.b. vóór 20 maart 2017 versturen.

De bijeenkomst is toegankelijk voor leden en hun partners/begeleiders. De toegang is gratis, inclusief de lunch, maar aanmelden is verplicht.

Lid nr.:   Geen lid: 
    
Achternaam:   Mevr.    Dhr. 
Straat:   Huisnr.:    
Plaats:   Postcode:
Rolstoelgebruiker:  
    
Invullen voor een partner/begeleider:
Achternaam:   Mevr.    Dhr. 
Adres a.u.b. invullen als het anders is dan het adres hierboven.
Straat:   Huisnr.:    
Plaats:   Postcode:
  
Neemt deel aan het ochtendprogramma met:
   personen.
Neemt deel aan de lunch met:
   personen.
Dieet (invullen indien van toepassing):
Neemt deel aan het middagprogramma met:
   personen.
Deelname aan de lunch
Deelname aan de lunch is gratis voor leden én voor hun partners/begeleiders.
De volgende bankmachtiging moet worden ingevuld door deelnemers die géén lid zijn, en ook geen partner/begeleider van een lid, want in dat geval bedragen de kosten voor de lunch € 18,50 p.p. Voor deze kosten is de bankmachtiging bedoeld.

Deelname aan de ochtend en/of middag
Deelname aan de ochtend en/of middag is gratis voor leden én voor hun partners/begeleiders.
De volgende bankmachtiging moet worden ingevuld door deelnemers die géén lid zijn, en ook geen partner/begeleider van een lid, want in dat geval bedragen de kosten voor het bijwonen van ochtend en/of middag  € 5,00 p.p. Voor deze kosten is de bankmachtiging bedoeld.

Deelname voor niet-leden
Indien u zich op de dag zelf aan de balie als lid inschrijft tegen contante betaling van € 25,00 hoeft u geen deelnemerskosten te betalen. U kunt aan de inschrijfbalie alleen contant betalen. Wanneer u dit wilt doen hoeft u uiteraard niet onderstaande machtiging in te vullen.

Bankmachtiging (niet voor leden en hun partners/begeleiders)
Hierbij machtig ik, eenmalig, het bestuur van de Patiëntenvereniging CRPS om het bedrag voor de lunch en/of het bijwonen van de ochtend en/of middag op de Landelijke Contactdag / Algemene Ledenvergadering 8 april te innen.
(aantal personen × € 18,50 invullen) €    
en/of de kosten voor bijwonen van het programma
(aantal personen × €5,00 invullen )  €     
af te schrijven van IBAN nummer:      

 
                                  
Tekst grootte aanpassen